КОНФЕРЕНЦИЯ интернов медицинских учреждений Мурманской области

19 Основные принципы хирургической помощи Улучшение исходов лечения пострадавших с повреждением груди во многом зависит от четкости организационного обеспечения оказания помощи на всех этапах медицинской эвакуации. Проводимые на месте происшествия, в период транспортировки и далее в условиях стационара мероприятия всегда должны быть патогенетически обоснованы, направлены на сокращение периода острых функциональных расстройств и возможно быстрое выведение раненых из шока. После оказания первой врачебной помощи, раненные в грудь, всегда нуждаются в экстренной эвакуации в лечебное учреждение. Общая принципиальная схема лечения пострадавших с повреждениями груди в хирургическом стационаре включает:  раннее и полноценное дренирование плевральной полости;  восполнение кровопотери;  эффективное поддержание проходимости дыхательных путей;  устранение боли;  герметизацию и стабилизацию грудной стенки;  антимикробную и поддерживающую терапию. Показания к дренированию плевральной полости: Пневмоторакс (любой степени). Установив дренаж в плевральную полость, наблюдают за количеством поступающего воздуха. При возникновении кровотечения в плевральную полость и при выделении большого количества воздуха может потребоваться операция. Для решения вопроса об установке дренажа можно ориентироваться на показания, установленные для спонтанного пневмоторакса: воздух занимает более 1/3 легочного поля, нарастающий или напряженный пневмоторакс. Однако в этом случае требуется неотрывное наблюдение за состоянием легкого и рентгенография в динамике, что часто оказывается невозможным из-за сопутствующих повреждений и хирургических вмешательств на других органах. «Сосущая» рана грудной стенки. Дренажную трубку устанавливают через контрапертуру. Это позволяет провести полноценную хирургическую обработку и ушивание основной раны. Острый гемоторакс (любой степени). Установка дренажа позволяет эвакуировать излившуюся кровь и наблюдать за интенсивностью кровотечения. Затемнение наддиафрагмального пространства при рентгенографии в положении стоя означает, что в плевральной полости скопилось несколько сотен миллилитров крови. Подострый гемоторакс (средний или тотальный). Подострым называют гемоторакс, возникший более 48 ч тому назад. Обычно кровь, излившаяся в плевральную полость, не сворачивается. Поэтому, если гемоторакс не увеличивается, но сопровождается клинической симптоматикой, сначала пытаются удалить кровь с помощью плевральной пункции. Если это не удается, а кровь занимает более 1/3 легочного поля, показана установка дренажа. Если кровь занимает менее 1/3 легочного поля (например, при изолированном переломе ребра), гемоторакс может рассосаться самостоятельно, обычно в течение 6 нед.; при появлении клинической симптоматики прибегают к плевральной пункции. Установка дренажа с профилактической целью не показана. Исключение составляют тяжелые повреждения грудной клетки (например, окончатый перелом ребер) и необходимость ИВЛ в отсутствие доступа к плевральной полости (хирургическое вмешательство в любом положении больного, кроме положения на спине, ортопедические вмешательства). Решение об установке дренажа в этих случаях принимают индивидуально. Используют пассивное дренирование с водяным затвором или аспирационное дренирование. Дренирование прекращают, когда по дренажам отделяется менее 50 мл жидкости в сутки, выделение воздуха полностью прекратилось, а больной переведен на