КОНФЕРЕНЦИЯ интернов медицинских учреждений Мурманской области

7 электрокоагуляцией, инфицированием содержимым кишечника, гнойника и др. Бурное размножение микроорганизмов происходит через 6-8 часов от операции. В ране, герметически закрытой швами в течение 3-4 суток, экссудативный процесс распространяется вглубь по градиенту внутритканевого давления. В условиях инфекции рана заживает через грануляционную ткань, преобразующуюся в рубцовую. Существует жесткая последовательность раневых осложнений:  кровотечение наружное и внутреннее (1-2-е сутки),  гематома (2-4-е сутки),  воспалительный инфильтрат (3-6-е сутки),  нагноение раны (6-7-е сутки). Во время третьего этапа ткани пропитываются серозным или серозно- фибринозным транссудатом (затянувшаяся фаза гидратации). Границы инфильтрата - до 10 см от краев раны. Возникает боль и чувство тяжести в ране, субфебрильная лихорадка с подъемами до 38°С. Пальпаторно определяется уплотнение, его гиперемия, гипертермия. Нагноение раны возникает, как правило, из-за просмотренной гематомы, а затем инфильтрата. Оно характеризуется гектической лихорадкой, проливным потом, ознобом, головной болю. Область раны выбухает, гиперемирована, болезненна. При подапоневротическом расположении гнойника вследствие раздражения брюшины может быть динамическая непроходимость кишечника и тогда актуальна дифференциальная диагностика с послеоперационным перитонитом. При анаэробной или другой вирулентной инфекции гнойный процесс может протекать бурно, проявляясь на 2-3 сутки после операции. 2.2 Послеоперационный перитонит Возникает после операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Это качественно иная форма болезни. Принципиально важно отличать послеоперационный перитонит от прогрессирующего, продолжающегося или вялотекущего перитонита, при котором первая операция не решает все проблемы. На практике наиболее частыми причинами возникновения перитонита являются: недостаточное отграничение брюшной полости от энтеральной инфекции, бессистемная ревизия, небрежный гемостаз, отсутствие санации брюшной полости в конце операции (сухая и влажная санация, туалет карманов и синусов брюшной полости). Актуальна проблема несостоятельности желудочно-кишечных анастомозов, в том числе из-за технических дефектов (профилактика в сохранении достаточного кровоснабжения, широкого соприкосновения брюшины без захвата слизистой, нечастые швы). Универсальной клинической картины послеоперационного перитонита нет. Проблема в том, что пациент уже находится в тяжелом состоянии, имеет хирургическую болезнь, перенес операционную агрессию, интенсивно лечится медикаментами, в том числе антибиотиками, обезболивающими препаратами. Нельзя во всех случаях ориентироваться на болевой синдром и на напряжение мышц передней брюшной стенки. Поэтому диагностика должна проводиться на уровне микросимптомов двух клинических вариантов:  острое ухудшение на фоне относительно благополучного течения (мягкий живот, хорошая двигательная активность, но возможна лихорадка), причѐм, чем позже возникает перитонит, тем лучше его диагностировать;  прогрессирующее тяжелое течение на фоне непрекращающейся интоксикации. Как правило, ведущей является клиника рецидивирующего пареза кишечника и прогрессирующего развития синдрома системной воспалительной реакции, сопровождающегося полиорганной недостаточностью.